Найдосвідченіші спеціалісти поділилися з колегами досвідом на Конференції анестезіологів України, що пройшла вкінці вересня 2025 у Києві. А ми переповідаємо основні речі

Розташування канюль у випадку ВА ЕКМО

Найпоширенішим видом Екстракорпоральної мембранної оксигенації (ЕКМО) в Україні наразі є вено-артеріальне ЕКМО, тобто ВА ЕКМО. На те є ціла низка причин, як-от складність проведення вено-венозного ЕКМО (ВВ ЕКМО), його суттєва тривалість, дефіцит спеціалістів, які могли б провести ВВ ЕКМО, тривала «зайнятість» апарату для ЕКМО при ВВ варіанті, невідворотна потреба рано чи пізно перевести ВВ ЕКМО у ВВА ЕКМО через наростання правошлуночкової серцевої недостатності, а відповідно – суттєво вищий кошторис процедури, та інше. До того ж потреба у ВВ ЕКМО оцінюється наразі по Україні, згідно з доповіддю на КАН 2025 Андрія Висоцького, у 370-888 кейсів на рік, тоді як потреба у ВА ЕКМО щонайменше утричі більша. Тож бажаючи поділитися якомога потрібнішою інформацію майстер-клас щодо канюляції центральних судин при ЕКМО присвятили канюляції вени на прикладі стегнової вени та канюляції артерії – на прикладі стегнової артерії відповідно. Це класичне розташування забірної канюлі та канюлі на віддачу у дорослих при ВА ЕКМО.

Пояснюється доступ забірної через стегнову артерію досить просто – необхідністю наблизитися до основного колектора венозної крові в організмі людини, - правого передсердя. І якщо через пропорції дитячого організму у дітей забір крові при ЕКМО відбувається через верхню порожнисту вену, а доступ – здебільшого з шиї, через яремну вену/іноді підключичну, - то в дорослих здебільшого обирають саме з нижньої порожнистої через стегно.

Нам довелось слухати подібну лекцію ще в далекому вже 2017 році, у виконанні лікаря, котрий уже встиг емігрувати, для групи спеціалістів, які лише планували розпочати впровадження методики.

Та ж мотивація, - доступ до найбільшого колектора венозної крові, - приводила тоді до висновку про необхідність завести кінець венозної забірної канюлі акурат в праве передсердя.

Натомість зараз рекомендація змінилась. Так, у дітей, при доступі з шиї через верхню порожнисту, подібне актуально. Проте у дорослих неодноразово спостерігались печінкові ускладнення: адже якщо кінчик венозної канюлі буде в правому передсерді, - нижче канюля часто «обнімається» внутрішніми стінками порожнистої вени, - саме в місці впадіння у неї печінкових вен, - і це неминуче призведе до венозного застою в печінці та наростанні печінкової недостатності.

Тож наразі ідеальним позиціюванням вважається, коли кінчик венозної канюлі знаходиться на рівні, або ж трохи нижче точки впадіння печінкової вени у нижню порожнисту.

Описане вище актуально ще й тому, що всіх пацієнтів на ЕКМО бажано «тримати на сухій стороні» - “on the dryside”, - тобто не переливати надмірно інфузійними розчинами. Таке ведення цих важких реанімаційних хворих є більш успішним. І опосередкований застій у венах печінки при розташуванні кінчика забірної вени в правому передсерді більш вірогідний саме при правильному веденні пацієнта. А боротьба з цим викличе перевантаження інфузійною терапією та додаткові набряки, - хоча достатньо було б просто вірно позиціонувати кінчик венозної канюлі. Саме через це правильне позиціювання канюль для ЕКМО, за словами спікерів, убезпечує у подільшому від половини проблем в процесі самого ЕКМО.

Артеріальна канюля, по якій з екстракорпорального контуру ЕКМО кров, насичена киснем, повертатиметься пацієнту, - розташовується в стегновій артерії. Це може бути виконано на тій самі нозі, або ж на іншій. При проблемах з одного боку цілком припустимо перейти лише на інший – і на забір, і на віддачу. Більше того, догляд за двома доступами на одній нозі зручніший. Але постановка, звичайно, - дещо складніша.

Артеріальний доступ завжди слід починати з постановки ретроградної канюлі для перфузії ноги, просвіт стегнової артерії якої майже неминуче буде перекритий артеріальною канюлею. Аби убезпечити ногу і не довести до ампутації кінцівки в разі успішного ЕКМО, постановка в стегнову артерію канюлі для ретроградної перфузії обов’язкова. І вона мусить передувати постановці власне артеріальної ЕКМО канюлі. Чому? Бо після встановлення останньої і перекриття просвіту канюлювати стегнову артерію дистальніше по Селдінгеру вже неможливо: вона спадеться. І доступними залишаться лише відкриті хірургічні методи: не лише важчі, але й травматичніші.

Більше того. Правильною точкою вколу канюлі для окремої перфузії стегна буде вище точки входу артеріальної ЕКМО-канюлі.

В такому разі відстань між кінчиками в стегновій артерії буде мінімізована – проміжок застою, де формуватиметься тромб, залишиться мінімальним. Забезпечити короткий проміжок при хірургічній постановці майже неможливо.

Перфузія стегна відбувається короткими канюлями товщиною близько 8 Fr. Обов’язково армованими – щоб не перегнулись в підшкірній клітковині. Артеріальні ЕКМО канюлі – здебільшого 17 Fr або 19 Fr.

Особливості постановки по Селдінгеру ЕКМО канюль

Постановка ЕКМО канюль по методу Селдінгера пріоритетна завжди, навіть у посткардіотомному ЕКМО, за наявності центральних канюль. В останньому випадку дозволяє виконати потрібний гемостаз, закрити грудну клітку і убезпечити післяопераційну рану від інфекційних ускладнень.

Використання стандартних наборів для постановки ЕКМО канюль (у Getinge Group це набори PIK 100 та PIK150) вкрай бажано поєднувати з дилятаційними наборами. Адже для формування каналу в шкірі/ПЖК ідеально закінчити дилятацію розширювачем на 1 Fr меншим за зовнішній діаметр канюлі. І якщо у випадку артеріальних канюль достатньо дилятаторів, що входять до базового набору, - 18 Fr максимальний, - то для постановки венозних ЕКМО канюль (найчастіше 25 Fr, дуже рідко 23 Fr, іноді – навіть 29 Fr) – недостатньо. Великий набір дилятаторів від Getinge Group дозволяє двоетапно розширювати канал поступово до 20 Fr, 22 Fr, і 24 Fr.

Венозну канюлю для забору зручно спочатку провести трохи вище місця постановки і далі підтягувати до місця остаточного позиціювання. Всі переміщення виконуються лише і тільки (!) з встановленим у просвіт інтрод’юсером. Зміна позиції ані венозної, ані артеріальної ЕКМО канюлі без інтрод’юсера суворо заборонена. Для уникнення пошкодження ендотелію та тромбозів а також перфорацій судин.

При встановленні малої канюлі для перфузії стегна до постановки артеріальної ЕКМО канюлі в неї ж не можна зупинятися на етапі постановки провідника, а потрібно встановити саме інтрод’юсер. А вже потім продовжити постановку ЕКМО канюлі через окремий провідник. Встановлення паралельно двох провідників неминуче призведе до передчасного тромбозу, тож інтрод’юсер має вже стояти, коли починається постановка ЕКМО канюлі. Хоч і виглядає незручно.

Цікава інформація була розказана про варіативність анатомії і можливе впадіння здухвинних вен не одна в одну з формуванням нижньої порожнистої, а спочатку до ниркових вен. Така анатомія унеможливлює постановку забірної венозної ЕКМО-канюлі зі стегна. Спроба постановки в такому разі може закінчиться летально. Тож дуже бажаним, якщо й не обов’язковим, є УЗД-контроль, ба навіть КТ-контроль перед ЕКМО (коли це, безумовно, є можливим).

Особливості фіксації ЕКМО канюль

Тема досить відома серед практиків, проте і тут було продемонстровано нові методи.

Окрім базового обшивання хірургічним П-подібним способом, можна застосовувати додаткову фіксацію на стяжці.

Для цього хірурги показали, як стяжку спочатку недозакріплюють на кінці канюлі за стопорним кільцем, надалі через неї прошивають шкіру та фіксують на ній, а потім – фінально затягують цю стяжку. Надійна та зручна фіксація далеко від місця входу канюлі ще й убезпечує від зайвої травматизації та інфікування останнього!