Самые опытные специалисты поделились с коллегами опытом на Конференции анестезиологов Украины, прошедшей в конце сентября 2025 года в Киеве. А мы пересказываем основные нюансы

Расположение канюль в случае ВА ЭКМО

Самым распространенным видом экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО) в Украине сейчас является вено-артериальное ЭКМО, то есть ВА ЭКМО. На то есть целый ряд причин, например сложность проведения вено-венозного ЭКМО (ВВ ЭКМО), его существенная продолжительность, дефицит специалистов, которые могли бы провести ВВ ЭКМО, длительная «занятость» аппарата для ЭКМО при ВВ варианте, неотвратимая потребность рано или поздно перевести ВВ ЭКМО в ВВА а соответственно – существенно более высокая смета процедуры и прочее. К тому же, потребность в ВВ ЭКМО оценивается сейчас по Украине, согласно докладу на КАН 2025 Андрея Высоцкого, в 370-888 кейсов в год, тогда как потребность в ВА ЭКМО по меньшей мере втрое больше. Поэтому желая поделиться как можно более необходимой информацией мастер-класс по канюляции центральных сосудов при ЭКМО посвятили канюляции вены на примере бедренной вены и канюляции артерии – на примере бедренной артерии соответственно. Это классическое расположение заборной канюли и канюли на отдачу у взрослых при ВА ЭКМО.

Объясняется доступ заборной через бедренную артерию достаточно просто – необходимостью приблизиться к основному коллектору венозной крови в организме человека - правому предсердию. И если из-за пропорций детского организма у детей забор крови при ЭКМО происходит через верхнюю полую вену, а доступ – в основном с шеи, через яремную вену/иногда подключичную, то у взрослых в основном выбирают именно из нижней полой через бедро.

Нам пришлось слушать подобную лекцию еще в далеком уже 2017 году, от врача, что уже успел эмигрировать, для группы специалистов, которые только планировали начать внедрение методики. Та же мотивация, – доступ к самому большому коллектору венозной крови, – приводила тогда к выводу о необходимости завести конец венозной заборной канюли аккурат в правое предсердие.

Сейчас рекомендация изменилась. Так, у детей, при доступе с шеи через верхнюю полую, подобное актуально. Однако у взрослых неоднократно наблюдались печеночные осложнения: ведь если кончик венозной канюли будет в правом предсердии, - ниже канюля часто «обнимается» внутренними стенками полой вены, - именно в месте впадения в нее печеночных вен, - и это неизбежно приведет к венозному застою в печени.

Поэтому идеальным позиционированием считается, когда кончик венозной канюли находится на уровне, или чуть ниже точки впадения печеночной вены в нижнюю полую.

Описанное выше актуально еще и потому, что всех пациентов с ЭКМО желательно «держать на сухой стороне» – “on the dry side”, – то есть не переливать чрезмерно инфузионными растворами. Такое ведение этих тяжелых реанимационных больных более успешно. И опосредованный застой в венах печени при расположении кончика заборной вены в правом предсердии более вероятен именно при правильном ведении пациента. А борьба с этим вызовет перегрузку инфузионной терапией и дополнительные отеки, хотя достаточно было бы просто верно позиционировать кончик венозной канюли.

Именно поэтому правильное позиционирование канюль для ЭКМО, по словам спикеров, предупреждает в последующем от половины проблем в процессе самого ЭКМО.

Артериальная канюля, по которой из экстракорпорального контура ЭКМО кровь, насыщенная кислородом, будет возвращаться пациенту, – располагается в бедренной артерии. Это может быть выполнено на той же ноге, или же на другой. При проблемах с одной стороны, вполне допустимо перейти только на другую – и на забор, и на отдачу. Более того, уход за двумя доступами на одной ноге более удобен. Но постановка, конечно, несколько сложнее.

Артериальный доступ всегда следует начинать с постановки ретроградной канюли для перфузии ноги, просвет бедренной артерии которой почти неизбежно будет перекрыт артериальной канюлей. Чтобы обезопасить ногу и не довести до ампутации конечности при успешном ЭКМО, постановка в бедренную артерию канюли для ретроградной перфузии обязательна. И она должна предшествовать постановке собственно артериальной ЭКМО канюли. Почему? Ибо после установки последней и перекрытия просвета канюлировать бедренную артерию дистальнее по Селдингеру уже невозможно: она спадется. И доступными останутся только открытые хирургические методы: не только более тяжелые, но и более травматичные.

Более того. Правильной точкой вкола канюли для отдельной перфузии бедра будет выше точки входа артериальной ЭКМО-канюли. В таком случае расстояние между кончиками в бедренной артерии будет минимизировано – промежуток застоя, где будет формироваться тромб, останется минимальным. Обеспечить маленький промежуток при хирургической постановке практически нереально.

Перфузия бедра происходит короткими канюлями толщиной около 8 Fr. Обязательно армированными – чтобы не перегнулись в подкожной клетчатке. Артериальные ЭКМО канюли – в основном 17 Fr или 19 Fr.

Особенности постановки по Селдингеру ЭКМО канюль

Постановка ЭКМО канюль по методу Селдингера приоритетна всегда, даже в посткардиотомном ЭКМО, при наличии центральных канюль. В последнем случае позволяет выполнить нужный гемостаз, закрыть грудную клетку и обезопасить послеоперационную рану от инфекционных осложнений.

Использование стандартных наборов для постановки ЭКМО канюль (у Getinge Group это наборы PIK 100 и PIK 150) крайне желательно сочетать с дилятационными наборами. Ведь для формирования канала в коже/ПЖК идеально закончить дилятацию расширителем на 1 Fr меньше наружного диаметра канюли. И если в случае артериальных канюль достаточно дилятаторов, входящих в базовый набор, - 18 Fr максимальный, - то для постановки венозных ЭКМО канюль (чаще 25 Fr, очень редко 23 Fr, иногда даже 29 Fr) - недостаточно. Большой набор дилятаторов от Getinge Group позволяет двухэтапно расширять канал постепенно до 20 Fr, 22 Fr и 24 Fr.

Венозную канюлю для забора удобно сначала провести чуть выше места постановки и подтягивать к месту окончательного позиционирования. Все перемещения выполняются только (!) с установленным в просвет интродьюсером. Смена позиции ни венозной, ни артериальной ЭКМО канюли без интродьюсера строго запрещена. Во избежание повреждения эндотелия и тромбозов, а также перфораций сосудов.

При установке малой канюли для перфузии бедра до постановки артериальной ЭКМО канюли у нее нельзя останавливаться на этапе постановки проводника, а нужно установить именно интродьюсер. А уже потом продолжить постановку ЭКМО канюли через отдельный проводник. Установка параллельно двух проводников неизбежно приведет к преждевременному тромбозу, так что интродьюсер должен уже стоять, когда начинается постановка ЭКМО канюли. Хоть и смотрится неудобно.

Интересная информация была рассказана о вариативности анатомии и возможном впадении подвздошных вен не друг в друга с формированием нижней полой, а сначала в почечные вены. Такая анатомия делает невозможным постановку заборной венозной ЭКМО-канюли из бедра. Попытка постановки в этом случае может закончиться летально. Поэтому очень желанным, если и не обязательным, является УЗИ-контроль, даже КТ-контроль перед ЭКМО (если это, безусловно, возможно).

Особенности фиксации ЭКМО канюль

Тема достаточно известна среди практиков, однако и здесь были продемонстрированы новые методы.

Кроме базовой обшивки хирургическим П-образным способом можно применять дополнительную фиксацию на стяжке.

Для этого хирурги показали, как стяжку сначала недозакрепляют на конце канюли за стопорным кольцом, затем через нее прошивают кожу и фиксируют на ней, а затем финально затягивают эту стяжку. Надежная и удобная фиксация вдали от места входа канюли еще и предохраняет от излишней травматизации и инфицирования последнего!